Uma introdução à terapia breve de orientação psicanalítica

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Por Gema  Bocalon  Boneti1

Para o leitor menos informado sobre terapia psicanalítica pode soar  contraditório  a proposta de  falar   de terapia breve  em psicanálise. No entanto podemos considerar  Freud , pai de princípios  psicanalíticos  da  abordagem tradicional, como o precursor e questionador  desta  abordagem.

Várias de suas primeiras análises tiveram duração relativamente breve. A idéia foi ganhando força a partir das proposições de técnica ativa de  Ferenczi (1919) às quais  Freud se  posicionou   favorável reforçando que  “o que importa  é trazer ao conhecimento do paciente o inconsciente,os impulsos recalcados e desmascarar  as  resistências” (LOWENKRON,2006) .Com o apoio , ainda  , de  Otto Rank  a terapia  breve  foi consolidando   princípios  consistentes  até se  tornar  legitimamente  uma  abordagem psicoterápica  aceita a mais  de  70 anos , especialmente  a  partir de escolas  americanas. 

A fundamental característica da TBOP ( Terapia Breve de  Orientação Psicanalítica )  é  fato de  que  ela trabalha com um foco definido   e  um tempo limitado . O setting fundamenta-se na técnica tradicional, standart  , porém com características  próprias  quanto aos  procedimentos.

Na sequência do texto iremos  abordar aspectos  importantes  dentro dos  itens  a seguir  indicados:

• Fundamentos básicos e o problema dos  limites• Entrevista inicial e a determinação do foco• Hipótese psicodinâmica• Manejo clínico• Análise dos resultados e término da terapia FUNDAMENTOS BÁSICOS E O PROBLEMA  DOS  LIMITESAfirmamos na introdução que a característica  específica  da TBOP-Terapia Breve de  Orientação Psicanalítica - é  se  constituir  com um foco definido e  um tempo limitadoArgumenta-se que o limite de tempo contribui para tornar a psicoterapia acessível a mais pessoas nas contingências da modernidade (tempo disponível, custos,  necessidade de gratificação mais rápida , entre  outras ) . Estes argumentos, porém, não devem ser preponderantes exclusivos para o encurtamento da terapia ou de sua superficialidade. Segundo Gillieron (2004) , “o fator determinante da natureza de cada intervenção terapêutica deve ser principalmente a apreciação do tratamento mais adequado às necessidades específicas de cada paciente.” E prossegue  o autor  citado  “ao eliminarmos, porém, este argumento utilitarista para limitarmos o tempo da psicoterapia, só poderemos defender tal limitação por uma única razão: por sabermos que ela contribui para tornar a psicoterapia de curta duração o tratamento escolhido para um determinado grupo de pacientes selecionados“.

Nos fundamentos de forma geral segue-se a  perspectiva da  terapia  “standard “  com diferenças   em alguns  procedimentos.

a) O  analista  deve estar atento a  conduzir  o discurso do  paciente  dentro dos  limites do foco pré acordado  entre  ambos na entrevista  inicial. Na  terapia  standard  o discurso poderá  receber contribuições da  técnica  ativa  , aqui na TPOP  praticamente deve-se  utilizar  a técnica  para  garantir  o foco  e  buscar  informações   que  agilizem o processo . A livre  associação é  permitida  dentro do foco.

b) Quanto às  interpretações , devem ser  dadas  aquelas  que têm a ver  com o foco , buscadas  na transferência e  na extra-transferência. Autores,como Braier (2000)  afirmam que  o recurso da extra-transferência serve  de suporte  na garantia da  interpretação  , porém quanto mais  a  interpretação for direcionada  à transferência  maior eficácia  proporcionará . Destaca-se também que o analista deve ter  a capacidade  de compreender  o paciente  e  ter segurança  na sua  interpretação , bem como capacidade  de  organizar  um plano terapêutico circunscrito.

c) A  base teórica  do analista , na  TBOP , exige  capacidade de  raciocinio  mais rápido visto que  não há tanto tempo  disponível para  inferir a  transferência e fazer  a  interpretação . Aconselha-se que o analista iniciante  na  TBOP  se  utilize  da  base  teórica Freudiana ,isto é que “ os problemas psicológicos do paciente e os conflitos subjacentes, que devem ser resolvidos ao longo da psicoterapia, devem ser de natureza edipiana ou triangular. Isso implica que as dificuldades encontradas pelo paciente tenham surgido durante a sua infância e comportem um amor pelo genitor do mesmo sexo, que o impede de entrar em competição com ele, na busca do afeto do genitor de sexo oposto. As queixas que disso resultam são apresentadas, pelo paciente, como dificuldades interpessoais bem delimitadas, ou como sintomas bem específicos" (LOWENKRON,2006).

d) Outra  diferença  entre  as  duas terapias  é  que  na  TPOP  o “insight” se dá  na terapia  mas a “elaboração “ acontece fora da terapia  podendo se  alongar  por dois  a  três  anos .Por  que teoricamente  o “insight” é um  instante  em  que surge uma  compreensão onde  “tudo muda”, ou “a perspectiva muda”, ou “tudo se re-encaixa”. Já a “elaboração” é o tempo que o psiquismo precisa para se “readaptar” e  pode demorar horas, dias ou anos, independente se está ou não ainda no processo de análise (ALEXANDRE  ESCLAPES –video aula).

e) Parafraseando  o tutor  do curso  em vídeos  aulas  , gostaria de trazer  outra  reflexão : que  a  terapia  é breve  mas  o acolhimento não ! Isto quer indicar que empatia , compaixão , dedicação devem estar  presentes  com a  mesma  intensidade  que  na terapia tradicional . Em ambas o paciente precisa se sentir acolhido, respeitado e ouvido na  sua  condição de sofredor  como se  a sua frente  houvesse  uma  testemunha  das experiências  de sofrimento que vem enfrentando .

f) Nem todos os pacientes  são  indicados  para  a  TBOP  por  isso é conveniente delinear os critérios de seleção de quais  pacientes  estão em condições  de receber esse tipo de tratamento . Em linguagem diferente há consenso de diversos  autores ,  e  tomaremos  como base  idéias de Gillieron ( 2004) onde  podemos  destacar  os seguintes  critérios:

- uma queixa principal circunscrita;

- a presença, em sua história, de uma relação significativa de troca (dar e receber) durante os primeiros anos de vida;

- uma capacidade de entrar em relação com o entrevistador sem muita dificuldade e de exprimir livremente seus sentimentos durante a primeira entrevista;

- capacidade de  trabalhar  com base  na interpretação  e dela extrair  significados  e   possibilidades  de  readaptação  a novos  comportamentos e  ordenamentos  psíquicos;

- uma grande motivação para mudar, não somente motivação para buscar alívio de sintomas.

(2) ENTREVISTA INICIAL E DETERMINAÇÃO DO FOCO

2.1 As entrevistas:Uma  boa entrevista  inicial  é garantia  de  grande  parte  do sucesso do tratamento , lembrando que  “entrevista  inicial “ não significa que deva  ser  feita  completamente  na primeira sessão .Não se trata de um interrogatório monótono e técnico , mas de uma  (BERGERET , 2006). O paciente deve ser deixado  à vontade ,inicialmente , para falar de seu sofrimento , e aos poucos direciona-lo dentro do foco . A duração pode ir de alguns minutos (mas podendo-se repetir as entrevistas, quando a angústia é muito acentuada e parece insuperável) há uma hora, mas não convém jamais ultrapassar esse limite.

Não se pode esquecer a importância, para o analista, de observar, além do conteúdo falado, o modo de expressão verbal, o nível de evolução afetiva, o grau de adaptação às realidades, a densidade do discurso, a flexibilidade ou rigidez da atitude,os silêncios , entre outros .
Após este primeiro contato o analista procura investigar o que não foi dito espontaneamente e que precisa saber, sem todavia submeter o paciente a questões  invasivas  e  constrangedoras  logo na  primeira sessão.

Pouco a pouco, enquanto se desenvolve essa entrevista (ou em entrevistas sucessivas), o sujeito não vai mais poder jogar com a situação de maneira a mascarar seu personagem profundo. Se todas as precauções requeridas são respeitadas pelo analista, o paciente “ vai achar-se progressiva e automaticamente levado a viver aqui seu modo de relação, com suas angústias e frustrações, suas cóleras e reivindicações. A estrutura profunda não pode senão pôr-se lentamente em evidência, diante daquele que sabe esperar, escutar, não impor nada, aceitar tudo sem reação seletiva (ibidem).

Os  estudos (BRAIER , 2000)  apontam que as principais finalidades de tais entrevistas são:

. O estabelecimento da relação terapêutica;

. A elaboração da história clínica;

. A avaliação diagnóstica e prognóstica;

. A devolução diagnóstico-prognóstica;

. O contrato sobre metas terapêuticas e duração do tratamento;

. A explicitação do método de trabalho e a fixação das demais normas contratuais.

Quanto ao  número de entrevistas a se realizar é variável  em cada caso, na  medida  do que  for  necessário para atingir os fins enunciados
O entrevistador, na TBOP  assume conscientemente  um papel ativo, dirigindo os diversos momentos das entrevistas em função dos objetivos desta fase do procedimento, essencialmente diagnóstica e contratual. Formulará perguntas, fornecerá informações.

2.2 O foco e  sua  determinação :Na psicoterapia breve o foco indica a direção e o fio condutor do trabalho psicoterapêutico. É o sinal indicativo para a terapia. O conflito focal contém um conflito pré-consciente e superficial que explica a maior parte do material clínico.”Em princípio, o foco não deveria apenas permitir uma compreensão psicológica da situação desencadeadora, mas deveria também incluir os acontecimentos traumáticos da biografia do sujeito que fazem com que a dificuldade interna atual surja como repetição de um conflito infantil. É preciso ressaltar que os detalhes e as raízes biográficas dos distúrbios geralmente só se esclarecem durante a terapia breve ou já no seu final.” (GILLIERON ,2004)

Depois de estabelecer  o foco , é  importante  conhecer qual a interpretação que o  paciente dá a seus  sintomas. Quase todos os pacientes  criam, para si mesmos, uma explicação sobre a origem de seus problemas. Essa concepção pessoal esclarece consideravelmente o analista  a respeito do grau da capacidade de introspecção e de defesa do conflito inconsciente.
Gillieron (2004) nos  orienta  que  embora a formulação precoce do foco, feita já nas primeiras entrevistas, seja decisiva na psicoterapia breve, a formulação interior é constantemente completada, tornando-se precisa e ampliada durante o tratamento. Aspectos menos claros no começo ganham importância posteriormente.

(3) HIPÓTESES PSICODINÂMICAS

A(s) hipótese(s) psicodinâmica(s) se referem  a  elaboração do psicanalista  a respeito do que  pode estar  acontecendo com o paciente , a respeito do que  lhe está causando sofrimento . É a teoria do analista sobre o conflito psíquico de seu paciente.Para  elaborar  sua  hipótese  psicodinâmica  o analista  deve estar  atento às seguintes  questões : qual o desejo que está reprimido e  que  não consegue ser  realizado ; qual a  ansiedade envolvida; onde está  a objeto bom e  o objeto mau ; qual a  verdade  que  não consegue ser  conhecida  ou sustentada; qual é  o padrão de repetição; existe  algo que  não foi dito e  por  que. O analista percorre os pontos levantados na entrevista  e  é bom que fique atento  à  contratransferência  como sinal de alerta  e de  comunicação. Tanto quanto a determinação do foco, a hipótese psicodinâmica também vai sofrendo confirmações, modificações, acréscimos e  negações. Com a prática, porém a escuta  analítica se  aperfeiçoa  e  a  hipótese  sofre menos  possibilidades  de alterações. O MANEJO CLINICO do terapeuta deve ter presente a seguintes considerações técnicas indicadas por  Gillieron (2004):- chegar a uma hipótese psicodinâmica, com base nos sinais percebidos na história do paciente durante as entrevistas que explique a natureza do problema psicológico .

- esboçar, para cada paciente, os critérios que permitam atingir um resultado satisfatório do tratamento;

- manter-se sempre dentro de um "foco" terapêutico;

- utilizar confrontações, esclarecimentos e questões que provoquem ansiedade para motivar a introspecção do paciente;

- examinar a transferência positiva preponderante, para criticar os laços transferenciais parentais precoces, durante a primeira parte da terapia, de modo a criar uma atmosfera onde possam instaurar-se uma aprendizagem e uma experiência emocional corretiva;

- evitar ativamente traços de caráter como a dependência, a tendência passiva, a tendência de agir impulsivamente, usadas defensivamente pelo paciente para evitar a angústia;- ensinar sistematicamente as técnicas de resolução de problemas, as quais o paciente deve aprender;

- terminar precocemente a terapia, logo após a obtenção de sinais claros de resolução atual do problema psicológico inicialmente definido.

(4) AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS  E  TÉRMINO  DA  TERAPIA

4.1 A avaliação:A avaliação dos resultados terapêuticos nas terapias breves tem por finalidade primordial verificar se estão sendo cumpridos os objetivos fixados.(BRAIER , 2000).

É mediante a avaliação dos resultados que será possível recolocar a situação do paciente e determinar os passos a serem seguidos a partir desse momento.

Braier (2000) destaca a conveniência de que a tarefa avaliatória não fique exclusivamente a cargo do terapeuta, mas que haja participação ativa do paciente. Isso permitirá que a apreciação dos resultados seja enriquecida e possa na maioria das vezes aproximar-se mais da realidade A avaliação conjunta deixa no paciente a impressão de que se levou a cabo uma tarefa em comum, a qual tem assim um encerramento cuidadoso, planejado, no qual se aprecia sua opinião.Este último passo inclui a confirmação, por parte do paciente, de suas impressões a respeito dos progressos obtidos, sendo estas ratificadas pelo julgamento do terapeuta, criando-lhe uma sensação de reasseguramento.

A avaliação é, dentro do possível, anunciada e ajustada de antemão com o paciente ao efetuar-se o contrato terapêutico; explica-se quais são seus motivos, como se fará e quais serão as datas de realização das entrevistas de avaliação .

4.2 O término: “Apesar de tristes por terminarem um processo que lhes deu segurança e uma relação com alguém que lhes é querido, eles invariavelmente chegam a um ponto onde a conclusão lógica é a de que pouco mais resta a fazer.”(GILLIERON , 2004).

Existem duas atitudes relativas ao fim de uma terapia breve: ou se estabelece desde o princípio um número definido de sessões, ou se deixa em aberto desde o início a duração do tratamento sem determinar um final para o mesmo. No final da terapia, autores  aconselham  fazer,conforme  citado anteriormente, com o paciente, um balanço do que foi e do que não foi conseguido. Em geral, é útil para o paciente chamar-lhe a atenção para a possibilidade de recaídas depois da terapia. Em que  em toda evolução existem fases regressivas.  A cura  é  um movimento de  idas e  vindas  em que existem fases com características próprias de dificuldades de superação,situações  mais difíceis  de serem enfrentadas , aparentando comportamentos  desorganizados ou de  piora . É como se  o paciente, nessas regressões , se  refugiasse  em períodos  anteriores onde se sentia  mais seguro e confortável ( MALDONADO ,2002).

CONSIDERAÇÕES  FINAIS

Atualmente pode-se dizer  que  a  Terapia Breve de Orientação Psicanalítica  se  consolidou   em função dos bons resultados  obtidos nas  diversas experiências relatadas pelos   profissionais da área .O  atendimento  na  emergência  causadora de sofrimento  é  uma experiência  significativa  para  o paciente  . Talvez, para  muitos  , a  primeira experiência de  auto conhecimento  ,de reflexão sobre  a  vida e sobre  si mesmo . Acredita-se  que alguns pacientes, a partir  da  TBOP , possam decidir-se  por uma análise  mais  profunda   como  filosofia de  vida  e  encaminhamento de  um projeto de  bem estar. E quanto aos terapeutas , segundo  Yalom (2006) “somos  guardiões de  segredos . Todos  os dias  os  pacientes  nos  honram com seus  segredos  , frequentemente  nunca antes  compartilhados . Receber  tais segredos  é  um privilégio concedido a  poucos [...] somos  parteiras  do nascimento de  algo novo , libertador  e enobrecedor .” Que  a  decisão pela  TBOP  não desqualifique  o trabalho  e  a  cura  dos  pacientes .

1Texto redigido como requisito parcial para avaliação dentro do curso: “Terapia Breve de Orientação Psicanalítica”  (Setembro/2011).

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