Um tratamento breve possível em psicanálise

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Por Diego Rafael Schmidt1

A eficácia de um tratamento nem sempre é equivalente ao seu tempo de duração. Nesse sentido, a Terapia Breve de Orientação Psicanalítica (T.B.) foi desenvolvida a partir dos trabalhos de Freud, considerado seu pioneiro, e cujas primeiras análises eram feitas num curto período de tempo.

No entanto, assim como naquela época, muitos pacientes até hoje possuem várias necessidades que contrariam os princípios da análise tradicional, como o desejo pela melhora imediata, a disponibilidade de tempo, horários e condições financeiras, entre outras, que os impede de se submeterem a esse processo complexo.

Com as contribuições iniciais de Sándor Ferenczi e Otto Rank, o objetivo de diminuir a extensão do processo analítico ganhou mais destaque dentro da psicanálise, dando lugar à elaboração de um método que pudesse provocar e acelerar a investigação do material psíquico do paciente.

Nesta forma aprimorada de psicoterapia, os pacientes eram estimulados de forma mais ativa e flexível, porém ainda assim cuidadosa. Esse princípio é válido atualmente e, se usado de forma errada pode ser mais prejudicial do que terapêutico. Para que isso não aconteça, torna-se necessária a tomada de algumas precauções por parte do analista, assunto que será tratado resumidamente nas linhas abaixo.

Autores orientam que as entrevistas iniciais tenham uma duração média de 45 minutos. Desde o princípio o terapeuta procura identificar se o paciente é apto para esse tipo de terapia. É também de especial importância o acolhimento da demanda, a formação de um vínculo, o estabelecimento de um foco e, em seguida, a realização de um bom inquérito acerca do que não tenha ficado claro com relação ao sujeito.

O uso do psicodiagnóstico, do exame do estado mental e da anamnese pode ser de grande utilidade nas fases iniciais, porém não constituindo uma psicoterapia em si. Delimitar um foco nos encontros iniciais faz com que a duração do tratamento seja menor quando comparada com a da análise padrão.

Nem todos os pacientes são adequados a esta forma de psicoterapia. Quadros severos, assim como os transtornos de substrato predominantemente biológico ou cujo teste da realidade esteja prejudicado não constituem indicações para a T.B. Conforme a atual classificação do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), podemos citar a anorexia, esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, transtorno do humor bipolar, transtorno de déficit de atenção, uso abusivo de substâncias e, principalmente, os chamados transtornos da personalidade. Cabe ressaltar que, nos transtornos acima, nenhuma forma de psicoterapia breve assume caráter exclusivo; a efetividade do tratamento dependerá do uso concomitante de psicotrópicos e do oferecimento de um suporte emocional.

No extremo oposto, embora não exista provavelmente uma indicação específica para a T.B., serão favoráveis os pacientes que possuam um Ego forte, boa motivação, tolerância à frustração, desenvolvimento da transferência, a possibilidade de delimitar um foco, capacidade de insight, de aprender com a experiência e de desenvolver uma sólida aliança terapêutica com o analista. Poderemos citar a grande soma de pacientes neuróticos que, embora não fechem critérios para um transtorno mental em específico, apresentam um grau de sofrimento ou desadaptação em alguma área da sua vida.

Ainda que a T.B. tenha por característica o tempo e o foco delimitados, não quer dizer que por isso ela se apresse ou deixe de lado a relação terapêutica. Visto que o terapeuta assumirá uma postura mais ativa, o estabelecimento de um rapport, o uso da empatia e a formação de uma aliança terapêutica são essenciais para o sucesso desta forma de psicoterapia. A relação será menos assimétrica e com maior proximidade afetiva do que no tratamento psicanalítico.

Uma vez válida a indicação para T.B., o analista poderá avaliar a motivação do paciente, partir para o contrato e o esclarecimento sobre a problemática atual do paciente. Espera-se o estabelecimento de uma meta terapêutica que seja de ambos e a discussão de expectativas realistas quanto à terapia; assim o tratamento terá mais chances de progredir. Serão estabelecidos os números de sessões semanais, questões referentes aos honorários, foco, objetivos, etc.

Diferentemente da análise standard, em que o paciente irá associar livremente, na T.B. a associação também acontece, porém com seu foco específico. Permitir que o paciente associasse tendo um foco como base requer “jogo de cintura” por parte do analista para que o tratamento não se disperse. Então, as associações serão “intencionalmente dirigidas”. Embora a associação livre favoreça a exploração do inconsciente, ela não é a única via possível e poderá ser empregada em determinadas ocasiões.

Com base nos materiais fornecidos pelo paciente com relação ao sintoma, a situação-problema e/ou o foco, o analista desenvolve uma hipótese psicodinâmica sobre a evolução do sofrimento. Elaborar uma hipótese permite que o analista tenha uma compreensão sobre o que está acontecendo com seu paciente. A atenção flutuante será flexivelmente utilizada em alternância com uma atenção seletiva, havendo a necessidade de um raciocínio rápido por parte do terapeuta. O analista sempre terá em vista identificar algum padrão ou repetição no comportamento dos relacionamentos (familiares ou interpessoais), na forma e no conteúdo das comunicações (talvez se guiando pela identificação projetiva), procurando responder às perguntas sobre qual o desejo, a ansiedade, o lugar do objeto bom e do objeto mal e qual a verdade que não consegue ser conhecida.

Não obstante como em psicanálise, a interpretação continua sendo a principal ferramenta do analista. Contudo, as mesmas serão formuladas tendo por base o foco previamente delimitado durante as entrevistas iniciais. Sugere-se que o analista acolha, mas não interprete materiais que eventualmente apareçam e não possuam relação com a demanda. Por isso, em T.B., o terapeuta utilizar-se-á de interpretações extratransferenciais durante o tratamento. Embora as interpretações transferenciais possuam mais força e efetividade, aquilo que o paciente repete fora do consultório e está associado ao foco poderá ser utilizado como material para a interpretação nessa forma de psicoterapia.

Há uma preocupação uníssona entre os principais autores para que as interpretações não venham a repercutir no desenvolvimento de uma regressão e da neurose de transferência. Recomenda-se, com a finalidade de controlar a regressão, que o analista possa balancear seus apontamentos com “aspectos opostos e coexistentes do paciente, e não apenas um” ou utilizando interpretações sob a forma de perguntas, assinalamentos, sugestões ou comentários. A profundidade de uma interpretação dependerá exclusivamente do paciente, isto é, da capacidade que ele tem de suportá-las. Elas não poderão produzir reações exageradamente desconfortáveis, a fim de que se evitem estados regressivos.

Orienta-se o terapeuta a preparar o paciente para o término da terapia, tendo em vista trabalhar com os sentimentos de luto ou fantasias de abandono que eventualmente possam aparecer.
Finalmente, é importante que analista e paciente façam uma avaliação conjunta dos objetivos do tratamento, se foram ou estão sendo alcançados, tendo por referência o acordo inicial. Formalmente, essa avaliação será feita apenas depois do final do tratamento; no entanto, o analista deve ficar atento a certos aspectos ao longo da terapia. Caso aja alguma incoerência, esta poderá ser corrigida o mais rápido possível. Também se verifica a manutenção dos resultados obtidos, através de entrevistas com o próprio paciente e/ou familiares. Pede-se que o paciente expresse seus pontos de vista e, numa entrevista posterior o analista fará sua devolução.

Como referem os autores, trata-se de saber se o paciente conseguiu compreender corretamente a sua situação-problema de um modo diferente e mais profundo. Mais ainda, permite avaliar se o método breve empregado pelo analista realmente está funcionando e, caso não esteja, constitui indicação para supervisão, reavaliar o caso ou encaminhar o paciente para outro analista. Serão levados em conta o grau de insight obtido, a ativação ou inativação do conflito, as mudanças totais ou parciais alcançadas, o alívio ou desaparecimento da sintomática, consciência da enfermidade, uma melhora na autoestima e modificações favoráveis em outras áreas da vida do paciente.

Uma atenção especial no que concerne ao campo dos fenômenos da “cura transferencial” ou “fuga para a saúde” pode ser feita durante o acompanhamento. Da mesma forma, dificilmente um paciente apresentará apenas uma situação-problema; portanto, fica a critério de ambos o estabelecimento de um recontrato que possa englobar demais situações de foco.

O analista deixa em aberto, afirmando ao paciente que sempre que este sentir necessidade poderá retornar. É sabido que, às vezes, o tratamento não apresenta modificações visíveis imediatamente, podendo ser necessário o estabelecimento de sessões mais espaçadas, a fim de permitir um “processo elaborativo pós-terapêutico”, período que pode durar até dois anos do término do tratamento. Esse método é particularmente útil para também avaliar o desempenho do paciente perante novos obstáculos.

Concordo com alguns autores e creio não ser de grande utilidade a comunicação ao paciente de que se está fixando um tempo exato para o término da terapia. Dificilmente alguém que virá para o atendimento apresentará apenas uma situação-problema. O atual DSM-IV-TR enfatiza tanto o aparecimento de comorbidades que têm despendido bastante tempo examinando critérios para diagnósticos diferenciais. Assim, a T.B. poderá auxiliar nossos pacientes no que concerne à sua demanda e sugerir a possibilidade de continuidade do tratamento, caso paciente e terapeuta achem necessário, antes de falar-se em um término objetivo.

1Concluiu o curso de "Terapia breve de orientação psicanalítica" do Programa de Formação em Psicanálise da EPP.

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