Considerações sobre o estudo de casos clínicos em psicanálise

04-10-2012

Desde Freud, estudar psicanálise é estudá-la a partir de sua aplicação com as prescrições da técnica, afinal ela mesma, a psicanálise, se funda no relato de casos como se pode atestar pelo volume II(artigos de 1893/1895) das Obras Completas publicadas pela Imago e apoiada na tradução dessas mesmas obras em inglês.

Freud no decorrer da elaboração da sua metapsicologia descreverá sua aplicação em muitos dos casos que ficaram conhecidos pelos nomes fictícios que escolheu para publicar, como se pode ver no estudo sobre o pequeno Hans que hoje sabemos filho de Max Graf  que fazia anotações sobre o desenvolvimento dele e assim consultava o mestre Freud. Segundo Roudinesco, E. "até 1972, data da publicação das 'Memórias de um homem invisível', transcrição das entrevistas concedidas por Herbert Graf ao jornalista Francis Rizzo, não se conhecia a identidade do 'menino de cinco anos' que se celebrizou sob o nome de 'Pequeno Hans', graças ao relato feito por Sigmund Freud sobre sua análise, realizada sob a condução de Max Graf, pai do paciente"(Dicionário de Psicanálise – Roudinesco, E. pág. 307)

É o mesmo caso do famoso 'Homem dos ratos' que sabemos tratar-se, na verdade, de Ernst Lanzer e ainda muitos outros que se imortalizaram como o próprio caso fundador da Psicanálise o "Caso Anna O" que sabemos tratar-se na verdade de Bertha Pappenheim.
Se olharmos para essas descrições fornecidas por Freud, veremos e entenderemos como os psicanalistas se fascinam pelos estudos de casos, onde se pode relatar e assistir ao mesmo tempo, a beleza da complexidade dos construtos psicanalíticos em ação. Não se forma um psicanalista sem o exercício do relato de casos atendidos, requisito fundamental em sua formação através da prática da supervisão, tanto quanto sua passagem pelo divã, constituindo-se ele mesmo, o psicanalista em formação, em um caso clínico.

Muitos dos eventos no mundo psicanalítico são enriquecidos com o relato de atendimentos, e, ao relatar, o próprio psicanalista se encontra implicado no processo, onde poderemos ver atuando tanto o material da contra-transferência(ou transferência do analista), assim como em seus aspectos de ponto-cego(material do analista que invade o setting por deficiência em sua análise) .
Porém, ainda se atendo a questão do relato de casos, poderemos pensar em pelo menos dois aspectos importantes que devam ser bem avaliados: um a questão do sigilo e da ética e outro no quanto a questão da supervisão ou discussão de caso pode trazer contida em si aspectos de "engessamento" dessa escuta analítica. Essas são questões em nada simples de se fazer uma leitura, dado as inúmeras variáveis que estarão presentes na discussão de um ou outro fator.

Fato é que a formação de analistas já atravessou muitos períodos em sua história, no que diz respeito a supervisão, lança-se a leitura de que o termo teria sido utilizado pela primeira vez no " Relatório da Policlínica Psicanalítica de Berlim"(1922), do Dr Max Eitingon e aquilo que era feito de maneira informal, não sistematizada e muitas vezes atrelada a um certo dispositivo analítico, passa a fazer parte dos requisitos para a formação de novos analistas. Há muito de dados históricos no manejo da supervisão e assim dessa maneira, poderemos supor que muito há também que refletirá o jogo político encerrado e atuado nas instituições psicanalíticas.

Então veremos que esses são alguns pontos que não podemos deixar de prestar atenção quando falamos de relatos de casos clínicos em psicanálise. Se para Freud esses estudos de caso consistiram, maioria das vezes, em uma aventura praticamente solitária, hoje o estudo de casos poderia ser abordado como uma prática repleta de ruídos.
Dessa forma começamos a entender a supervisão como um espaço de extrema complexidade, longe do binômio reducionista de uma simples transmissão de ensinamentos, ao modelo – mestre/ discípulo. Veremos que em seu campo de existência, muitos vetores o atravessarão, ao mesmo tempo, paralelamente, ou com entrecruzamento deles. Isso tudo colocado em evidência pelo fato de ser um espaço formador que ajuda a construir essa função de ser psicanalista.

Teremos então, possíveis dificuldades vindas de duas direções diferentes, mas que tendem a se encontrar no campo do espaço transferencial próprio dessa prática, seriam essas:
->oriundas das questões subjacentes do supervisionando, tais como:
-pouco acesso a seus conteúdos inconscientes;
-necessidade de aprovação na relação de transferência e/ou da instituição formadora;
-estabelecimento de relação mestre/discípulo com a supervisão; entre outras

->oriundas do supervisor:
-pontos cegos ligados a necessidade de poder(submetimento) o outros conteúdos;
-analista enrijecido pelo processo de formação, obediente a um modelo único de clínica;
-necessidade de reconhecimento social/institucional aprisionada em padrões institucionais; entre outros
Sabemos então que a supervisão é antes de tudo, ou deveria ser, um dispositivo da formação de um psicanalista, embora adquira muitas vezes, aspectos e características de dispositivos de controle institucional.

Tanto quanto na trajetória de uma análise, a supervisão nada terá de elemento pronto, formatado, delimitado, ela atuará como todo o restante do ofício psicanalítico, como escuta e pergunta, como uma ferramenta de pesquisa e investigação, e ao fazer dessa maneira, ensinará mais que mil manuais de procedimentos técnicos. O método psicanalítico inclui nele a questão da singularidade. Nesse espaço da supervisão irão se superpor os campos transferenciais compostos pelo supervisionando/analisando, supervisionando/supervisor. Podemos supor também que essa supervisão se dê em modelos diferentes:

"...a supervisão como uma parte do processo analítico empreendida por um outro analista, a supervisão com o próprio analista e a... supervisão centrada no caso e no manejo técnico"(O lugar da supervisão na formação do analista - Thais Christofe Garrafa)
Visto isso, sabemos que de maneira bastante incompleta, voltemos à questão dos casos clínicos e sua importância tanto dentro da história da psicanálise, quanto em sua importância como componente de formação do psicanalista e de espaços de troca e construção de saber.
Os historiadores da psicanálise são bastante concordantes ao avaliar o caso clínico "Anna O" que foi paciente de Josef Breuer e exposto por ele em 1895 nos "Estudos sobre a Histeria", contava Bertha Pappenheim com 21 anos na época de sua doença.

Segundo Roudinesco "Anna O. é descrita como uma jovem inteligente, enérgica e obstinada. Dotada de talento poético, falava diversas línguas e demonstrava grande sensibilidade  em relação ao pobres a aos doentes"(...) "Breuer dividiu em quatro períodos as fases durante as quais se manifestaram os diversos sintomas histéricos de Anna, ligados à doença e morte de seu pai. Durante a chamada fase de incubação latente, a paciente ficou sujeita a alucinações, contraturas e acessos de tosse. Durante a chamada fase da doença manifesta, de 11 de dezembro de 1880 a 1º de abril de 1881, ela teve distúrbios da visão, da linguagem e da motricidade. Misturava diversas línguas, não sabia mais se expressar em alemão e acabou escolhendo o inglês(...) Durante a terceira fase, os sintomas se agravaram: Breuer, então, fez com que Anna O fosse internada num sanatório e a tratou pelo método  da auto-hipnose. Por fim, o último período caracterizou-se pelo desaparecimento progressivo dos sintomas e pela cura. Graças à rememoração de suas lembranças traumáticas, Anna O. reencontrou seu verdadeiro eu, tornou a falar alemão e se curou de sua paralisia".

Freud  mais adiante no histórico da psicanálise virá a falar da questão do amor transferencial que teria assustado seu amigo ao lidar com Anna O. e o teria feito abandonar suas investigações. Fazendo então uma leitura regressiva na linha de continuidade e evolução dos conceitos básicos em psicanálise. Sabemos o quanto a psicanálise irá se plantar firme a partir da construção de seu conceito sobre o 'amor de transferência' ou do 'amor na transferência'.
No caso conhecido como "Homem dos Ratos" poderemos observar Freud trabalhando com Ernst Lanzer  e como esse paciente pode ir descobrindo seus fortes sentimentos ambivalentes (amor e ódio) em relação ao seu pai como o que estava na base de sua sintomatologia e que explicaria os fortes sentimentos que surgiram a partir do relato do "capitão sádico" sobre o castigo oriental.

Esse é um caso relatado por Freud em suas Obras Completas, que vale muito sua leitura pela demonstração da técnica que há nele, pela própria forma que ele escolheu para fazê-lo, sessão a sessão suas anotações, vê-se com clareza um Freud em pleno domínio da técnica que anunciou como própria à psicanálise.(Artigo: Deschamps D. Neurose Obsessiva e Transtorno Obsessivo Compulsivo)

"foi a principal exposição de Freud sobre a neurose obsessiva, o primeiro dos mais importantes relatos de caso a ter um homem adulto como tema, e o único para o qual possuímos anotações do processo mostrando a forma e o ritmo das interpretações de Freud" (MAHONY, Patrick. Freud e o Homem dos Ratos.p.33).
No volume II poderemos ler alguns casos que embora em termos de conceitos e da técnica psicanalítica ainda não estejam inseridos em sua total complexidade, demonstram sua aplicação e a forma como Freud irá conduzindo e nos descrevendo como aplicá-la. O caso Elisabeth Von R. deverá ser lido por ser considerado a primeira psicanálise completa realizada por Freud. Ainda muito interessante é o caso Katharina uma jovem atendida por Freud durante um período de férias, onde a investigação psicanalítica pode ser vista de maneira bem solta das suas posteriores prescrições de setting.

Ao longo da trajetória da psicanálise inúmeros autores escreverão sobre seus casos clínicos, mostrando o traçado da técnica em atuação, propondo novas conceituações e outros olhares. Obedecidas às orientações quanto ao sigilo que prescreve que se retire do relato, da forma mais completa que seja possível, todas as informações que identifiquem esse paciente, a apresentação de casos clínicos atendidos é um importante instrumento no intercâmbio de informações no meio psicanalítico e um sempre rico caminho para novas construções teóricas. A clínica inscrita em nossos dias que se nomeia a partir dos "pacientes de difícil acesso" nos trará esses relatos como importantes pontos de onde se podem partir novas reflexões para a atuação na clínica. Sabemos que para sua publicação faz-se também aconselhável informar ao paciente e obter sua autorização por escrito, trabalhando no processo, caso esse paciente ainda esteja em atendimento, todas as possíveis repercussões psíquicas que isso trará para esse paciente, avaliando inclusive o grau de interferência que isso provocará em seu tratamento.

Fato é que, como já apontou Mannoni em seu livro "Da Paixão Do Ser À Loucura de Saber" o ato de apresentar casos clínicos se constitui para qualquer psicanalista um importante momento de ação da elaboração, seja quando escreve ou quando se coloca em dúvida frente a essa apresentação dentro do instituído no meio onde atua profissionalmente, obviamente também em busca de reconhecimento onde se plantará sua trajetória.
Participar lendo ou ouvindo o relato de um atendimento é sempre algo muito estimulante, convida a reflexões sobre a própria leitura que faz cada um em sua clínica, embora em psicanálise saibamos que nunca encontraremos fórmulas prontas em relação a um material que traz em si sempre a potência da singularidade, alguns apontamentos sempre serão construídos a partir da aplicação do método em casos que apresentem alguma semelhança tanto em termos de sintomatologia quanto a descrição de sua dinâmica e economia, dentro da concepção da metapsicologia psicanalítica.
De dentro da prática clínica somos colocados naquilo que Lydia Flem sublinha sobre Freud logo na introdução de sua obra "A Vida Cotidiana de Freud e Seus Pacientes" onde diz:

"Como não ter pensado nisso antes? Se há um mestre do cotidiano, com certeza só pode ser Sigmund Freud. Quem, senão ele, escolheu a vida cotidiana como projeto científico? Esse cientista, que ainda crê na ciência mas não tem medo de se colocar à margem dos círculos oficiais, escolheu o riso e o sonho, o esquecimento e o erro, a infância e o estranho, a emoção e a ilusão. Apegou-se às coisas banais da vida de todos os dias, a esses pequenos nadas que todos conhecemos, para aí descobrir uma verdade e uma sabedoria novas.
Sua obra. Sigmund Freud a construiu não medindo os astros, os crânios ou os grandes fluxos econômicos, mas escutando o inaudível, o vergonhoso e o incoerente dos seres humanos".

Ao relatar um caso cada psicanalista se transporta ali para ao lado do mestre, orienta-se por várias indicações por ele apontadas e que sofreram inúmeras colaborações ao longo do tempo, por onde a psicanálise vem sendo aplicada como o método de investigação dos conteúdos inconsciente. Ao fazer isso, também se mostra no lugar do implicado no processo, desnuda-se em sua prática em um verdadeiro ato de coragem se pensarmos em tudo que já apontamos anteriormente aqui, em termos das instituições que normatizam a formação desse analista. Quem relata se vê frente ao sentimento de Freud de ser um desbravador e possuirá a íntima convicção "de ser um daqueles que podem perturbar o sono do mundo"(Flem, L.).

Ao compor um campo onde esse relato ganha uma construção de saber, evita a psicanálise que seus adeptos percorram o complicado caminho tanto da escuta solitária, quanto do "vazamento" em sua regra quanto ao sigilo, que compõe o setting naquilo que ele possui de um espaço de confiança e confidências muito íntimas. Sabendo que se dispõe sempre desse espaço de troca onde um enquadre protetor faz parte dele e o compõe, se atribui com mais facilidade e implicação esse analista em possibilitar ser para o seu analisando o lugar de onde nasçam novos padrões de segurança, acolhimento e confiança. Qualquer ato que rompa com essas premissas será por si só anti-análise. Pensemos nas duas portas que separavam o consultório de Freud de sua ante-sala, como um belo recado que o mestre deixou em textos e ações.

Então podemos dizer com segurança que o relato de casos tem uma importante função formadora e mesmo de manutenção da escuta analítica. Seu lugar construído dentro da formação do analista é sem dúvida fundamental. Enquanto construtor da psicanálise está mais do que comprovado, atestado e relatado historicamente. Por tudo isso, devemos manter com esse ato uma relação comprometida como temos com tudo mais que fala de um fazer psicanalítico.

Denise Deschamps
Psicóloga, Psicanalista

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